Identificação do Paciente
Data da anamnese
Nome
Idade
Data de nascimento
Estado civil
Religião
Profissão
Atuação
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Independente
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1.0 — 1.9 • Queixas e Sintomas
1.0. Quais suas principais queixas?
1.1. Quais os seus principais sintomas (o que mais você sente)?
1.2. Qual a duração dos seus sintomas?
1.3. O que agrava ou melhora seus sintomas?
1.4. Como você se sente com tudo isso?
1.5. Por que você resolveu se tratar agora?
1.6. Já recebeu diagnóstico prévio? Qual?
1.7. Já realizou algum tratamento? Qual?
1.8. Como isso afeta sua vida?
1.9. O que te preocupa com relação a estes sintomas?
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2.0 — 2.2 • Projeto de Vida
2.0. Qual é o seu projeto de vida?
2.1. Qual é o seu sonho?
2.2. Qual suas metas a curto, médio e longo prazo?
Corporal
Espiritual
Familiar
Trabalho e carreira
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3.0 • Sua História de Vida
3.1. Doenças pessoais pregressas (na infância), cirurgias e acidentes:
3.2. Histórico de doenças familiares:
3.3. Algum evento traumático na sua árvore genealógica (suicídios, tragédias)?
3.4. Eventos traumáticos ou estressores importantes?
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4.0 • Impacto dos Setênios
4.1. HISTÓRICO GESTACIONAL: 0 ao 7 anos
4.2. Concepção: Foi programado ou surpresa?
4.3. Aceitação pelos pais?
4.4. Histórico materno: Uso de anticoncepcionais, infecções urinárias, fertilização assistida?
4.5. Estado emocional dos pais na sua gestação?
4.6. Houve abortos anteriores?
4.7. Tipo de Parto
Normal
Cesárea
Fórcipes
Trauma no parto
4.8. Complicações no parto?
4.9. Precisou de oxigenação ou UTI neonatal?
4.10. Tempo de amamentação?
4.11. Alta hospitalar em quantos dias?
4.12. Como foram as primeiras experiências e vínculo familiar?
4.13. O que você se recorda dos primeiros sete anos?
4.14. O que você se recorda dos 07 aos 14 anos?
4.15. O que você se recorda dos 14 aos 21 anos?
4.16. O que você se recorda dos 21 aos 28 anos?
4.17. O que você se recorda dos 28 aos 35 anos?
4.18. O que você se recorda dos 35 ao momento atual?
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5.0 • Físico
5.1. Digestivo: como é o seu intestino e como são suas fezes (Tabela de Bristol)?
5.2. Você tem dores articulares?
Sim
Não
5.3. Como está sua memória (esquecimento, energia, disposição)?
5.4. Como você se sente emocionalmente (irritabilidade, ansiedade)?
5.5. Qual sua circunferência abdominal?
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6.0 • Estilo de Vida
6.1. O que você come nas principais refeições?
6.1. Como é o seu sono?
6.2. Pratica Atividade Física (lazer, hobby)?
6.3. Pratica sua espiritualidade?
6.4. Como são os seus relacionamentos (familiar, social, profissional)?
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7.0 • Fase de Análise
O que você considera uma vida perfeita?
Quais são os seus medos?
Quais emoções estão associadas ao sintoma?
Você está satisfeito com sua vida?
Você se sente realizado?
O que te dá prazer e alegria?
Você se considera feliz?
O que é, o que foi a vida até agora para você?
Como você reage às perdas?
O que seu pai e sua mãe representam para você?
Como você lida com o perdão?
Pensar em perdoar te traz desconforto?
Sim
Não
Às vezes
Acredita em Deus, no amor genuíno?
Sim
Não
Não sei
Você está disposto(a) à uma transformação?
Sim
Não
Talvez
O que espera desse atendimento?
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